新型降糖药物治疗2型乳癌的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间内引荐《SGLT2衍生可作和GLP-1肽选择特质外亚科手术2型肝炎的临床研究实践中手册》解读［J］. 中亦会国本亚科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学特罗斯季亚涅齐该医院

通讯笔记：李舍予，客座教授，硕士学位博士生导师

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近百年来，磷-协同转运蛋白2（SGLT-2）衍生可作和肠胃高高血压素样肽-1（GLP-1）肽选择特质作为两种新型降糖口服，被多项大样本高数量级临床试验证实其独立于降糖作用的肠胃及消化道保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际手册拟定机构MAGIC确实生态基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学特罗斯季亚涅齐该医院一同发起针对亚太地区2型肝炎高血压的《SGLT2衍生可作和GLP-1肽选择特质外亚科手术2型肝炎的临床研究实践中手册》（以下简称短时间内引荐）拟定。该手册依据BMJ短时间内引荐（BMJ Rapid-recommendation）约束和国际系统化报表，以高血压实用价值为手册简而言之，召集来自亚太地区十余个国家肿瘤、肾内、本亚科药理学、老年药理学等临床研究药理学专家和方法研究者编制临床研究关键因素问题拟定诊治战略，并与国际顶级确实合成团队收集最佳循证药理学确实。该手册的高度可视化的确实和引荐再现工具箱为临床研究实践中中亦会的医患病都由决断缺少了可能会，而这些工具箱和贴近百临床研究的决断模式戈可能会对必先本亚科护士的2型肝炎诊治缺少务实的借助。

1、短时间内引荐对SGLT-2衍生可作和GLP-1肽选择特质用作的劝告

本短时间内引荐适用于临床研究护士接诊2型肝炎高血压时，选择确实开业SGLT-2衍生可作和GLP-1肽选择特质的临床研究场景。在短时间内引荐中亦会，这两种口服的选择不再相关联高血压或糖类血浆素质，而在于两条线肠胃及消化道传染病效用，根据高血压5年左右遭遇肠胃、消化道传染病及死亡效用顺利完成预测，再进一步判断施用。短时间内引荐强调，不宜优先选取经本地档案资料验证的必要利用临床研究所需的2型肝炎效用估测顺利完成两条线效用评核（例如必先可详见China-PAR模型）。而当没有简单的效用估测或模型不可用（如China-PAR模型计算较为复杂，如无工具箱借助很难在诊治场景采用）时，短时间内引荐根据临床研究护士习惯，拟定了简化版效用分层。

无典范肠胃传染病及慢特质糖大便病，且心肾可怕考量较少（不非常少3个）

无典范肠胃传染病及慢特质糖大便病，且心肾可怕考量多数（3个以上）

已诊断典范肠胃传染病（包含肠胃疾病或卒中亦会），且无慢特质糖大便病〔包含推估肾小球肾小球百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便消化道排泄百余人≥30 mg/24 h或大便消化道肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢特质糖大便病，且无肠胃传染病

同时诊断肠胃传染病和慢特质糖大便病

心肾可怕考量包含老年人（年龄>60岁）、男特质、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、肠胃或消化道传染病据信、悄悄吸食、大便酸异常、高血压操纵不单纯及眼压操纵不单纯。其中亦会大便酸、高血压和眼压操纵不单纯可详见如下国际标准：总胆≥5.2 mmol/L或过氧化物胆（HDL-C）6.5%为高血压操纵不单纯，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压操纵不单纯。

短时间内引荐对于无典范肠胃传染病及慢特质糖大便病的2型肝炎高血压根据确实非常少3个心肾传染病可怕考量顺利完成划定：≤3个心肾可怕考量的组个人主义于那些具有最低心肾效用的2型肝炎高血压，而>3个可怕考量的组越来越个人主义于那些心肾效用高于最低效用，却低于心肾传染病二级公共卫生的高血压。

在确认人群后，短时间内引荐分别给出5条引荐异议：

在无典范肠胃传染病及慢特质糖大便病且心肾可怕考量较少的2型肝炎高血压中亦会，在选择确实加用SGLT-2衍生可作或GLP-1肽选择特质时，不宜与高血压必要讨论其效用和单单，但不举例来说引荐SGLT-2衍生可作或GLP-1肽选择特质（偏引荐）。

在无典范肠胃传染病及慢特质糖大便病且心肾可怕考量多数的2型肝炎高血压中亦会，不宜与高血压必要讨论效用和单单，引荐选择用作SGLT-2衍生可作（偏引荐），而不举例来说引荐GLP-1肽选择特质（偏引荐）。

在患病有肠胃或消化道典范传染病之一（而非同时患病肠胃传染病或慢特质糖大便病）的高血压中亦会，不宜与高血压必要讨论效用和单单，引荐选择用作SGLT-2衍生可作或GLP-1肽选择特质之一（偏引荐）。

在同时患病有肠胃及消化道典范传染病的高血压中亦会，举例来说引荐SGLT-2衍生可作（强引荐），在与高血压必要讨论效用和单单后，也可引荐选择用作GLP-1肽选择特质（偏引荐）。

当高血压需在SGLT-2衍生可作和GLP-1肽选择特质错综复杂毫无疑问选择时，选择到GLP-1肽选择特质的效用及单单，除此以外是其给高血压所造成的用作负担（迄今必先主要医保报销范围内的GLP-1肽选择特质多为每日1~2次皮射），越来越个人主义于用作SGLT-2衍生可作，但该暂时举例来说所需在与高血压必要讨论效用和单单后毫无疑问（偏引荐）。

“强引荐”特指干预（这里特指两种新型降糖口服）所造成的效用和单单的差异较为特指明，轻微大力支持施用（或不施用），在大多数原因下大多数高血压均亦会选择用作（或不用作）该干预。这时，临床研究护士仅仅需简单介绍施用的旨在、效用和单单以及需注意只需。仅仅当临床研究护士发现一些特别原因，或高血压除此以外提出一些理论上的顾虑时，可能会不劝告该引荐异议。

“偏引荐”则特指干预所造成的效用和单单并非十分特指明，其衡量国际标准因人而异。例如有些高血压对终末期高血压慢特质透析的生活习惯状态除此以外不能接受，而对死亡的接受程度反而越来越高。同时另一些高血压则相反。这种差异被称为高血压的实用价值观或偏好。这时，所需临床研究护士将口服的效用和单单电子邮件客观地告知高血压，使其在护士的特指导下理特质地毫无疑问符合自己暂时。这一处理过程被称为医患病都由决断——护士在这一处理过程中亦会除了关注高血压的决断本身，不能不要认真转告高血压毫无疑问这一决断的理应，确保高血压毫无疑问的决断必要理特质，而非基于不必要电子邮件或特别情绪。

SGLT-2 衍生可作和 GLP-1 肽选择特质临床研究不宜用轨迹

2、临床研究护士如何顺利完成临床研究决断 当临床研究护士选择确实在2型肝炎高血压中亦会加用SGLT-2衍生可作或GLP-1肽选择特质中亦会的一种时——除此以外是当高血压操纵不佳，或身体状况出现变化时（如新诊断了肠胃疾病或发现大便消化道排泄百余人上升或eGFR上升）——临床研究护士不宜必要选择开业这两种口服的效用和单单。单单方面： （1）SGLT-2衍生可作对高血压所造成的单单包含死亡、非致死特质心肌梗死、肾衰竭（所需透析）、因心肌梗死住院和严重高高血压的效用降低，同时可能会造成近百2 kg的体数量级上升。 （2）GLP-1肽选择特质的单单与SGLT-2衍生可作相似，但对心肌梗死住院的保护较偏，而越来越可能会缩减非致死特质卒中亦会的效用，体数量级平均缩减约1.5 kg，生活习惯数量级也有一定提升。 安全特质方面： （1）SGLT-2衍生可作也可能会随之而来生殖道感染效用成倍上升，男特质生殖道感染一般来说为炎，而在女特质为炎。 临床研究护士不宜必要评核用作该口服后遭遇生殖道感染的效用，并月份采取公共卫生措施。 例如保持每天不少于1次的亦会洗手。 如果遭遇疑似生殖道感染的展示出，最主要，不宜及时到该医院就诊。 （2）用作SGLT-2衍生可作的高血压也有很小的几百余人遭遇肝炎则有酸中亦会毒。 不宜注意SGLT-2衍生可作相关的则有或则有酸中亦会毒，高血压高血压一般来说无轻微升高（随机高血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不亦会造成严重危害。 但不宜注意提醒高血压因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或所需术前禁食禁饮，则所需根据原因选择确实需暂停SGLT-2衍生可作的用作，或适当受控血清β羟丁酸或大便酮素质，不能因高血压不高而排除则有的可能会特质。 一旦遭遇血酮或大便酮升高，则根据原因采取必要的处理措施，保障高血压基本的碳水化合可作营养。 但在选择到SGLT-2衍生可作相关则有或则有酸中亦会毒遭遇效用很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低效用高血压无需缩减SGLT-2衍生可作的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2衍生可作可能会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高血压上升截肢的效用，但在本短时间内引荐相关的系统评分中亦会并未得到证实，迄今尚不足以影响临床研究决断。 （4）2型肝炎高血压用作GLP-1肽选择特质的主要顾虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽选择特质相关胃肠道不良反不宜可能会通过缩减进食，进而改善高血压减重和降糖的，但临床研究护士在消除高血压对施用后引起进食缩减而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视影响高血压生活习惯数量级的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分高血压可能会造成比肝炎本身越来越大的痛苦。 （5）短时间内引荐中亦会GLP-1肽选择特质的引荐位置略低于SGLT-2衍生可作的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的用作负担。 本短时间内引荐在平衡效用和单单时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1肽选择特质顺利完成的。 每周1次皮射亦会可显著缩减2型肝炎高血压对皮射制剂的反感。 当然，这些选择在高血压中亦会存在高度异质特质，具体决断时不宜在必要了解高血压的想法后一同毫无疑问决断。 （6）以往研究曾提出GLP-1肽选择特质可能会与肠胃腺炎、肠胃腺癌、胆道传染病和肿瘤滤泡细胞癌的效用上升有关，但这些不良事件遭遇百余人很低，且未被高数量级系统评分证实。 3、如何用作短时间内引荐

短时间内引荐的的网站版针对临床研究护士不仅仅缺少了可视化揭示工具箱（visual summary），还缺少了用于医患病都由决断的MATCH-IT交互工具箱（）。临床研究护士在打算向高血压引荐SGLT-2衍生可作或GLP-1肽选择特质时，可以通过MATCH-IT交互工具箱短时间内查询手册引荐异议及其依据。这些工具箱直观易懂，临床研究护士用作时不必像阅读传统手册一样，所需把具体的引荐素材及高血压潜在的效用和单单烂熟于心，而后再顺利完成临床研究实践中。这些工具箱除此以外简单从事非肝炎本亚科的本亚科护士和普通内亚科护士。

当临床研究护士在诊治或病房接诊某一高血压时，首先明确要能人群形态学，随后聚焦到对不宜的引荐所列。临床研究护士可以短时间内阅读针对该高血压的引荐异议，如所需顺利完成医患病都由决断可以首页下面的确实档案资料（evidence profiles），查看用作或用作这两种口服之一所对不宜举例来说的效用和单单。随后的理论化选择（individual consideration）中亦会包含了关键因素实践中概要（practice issue），提到临床研究护士在用作中亦会的具体需注意和用作小熟练。如希望通过该短时间内引荐顺利完成医患病都由决断，还可以再进一步首页的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成手册查询。该平台可以查询手册全文，其中亦会的研究确实（research evidence）工具箱可以缺少完整的确实档案资料。而决断辅助（decision aids）工具箱可以借助高血压越来越快越来越容易的理解其确实启施用可作所造成的效用和单单，上升医患病沟通效百余人，使在诊治诊则有病房床旁构建肝炎施用的医患病都由决断视作可能会。

4、如何看待糖类血浆和高血压操纵 该短时间内引荐和近百年来多项临床研究实践中手册中亦会所采用的“基于两条线效用的决断模式”中亦会，糖类血浆和高血压受控造成的借助非常有限。在该短时间内引荐中亦会，高血压操纵不满意仅仅作为心肾传染病的可怕考量之一，用于划定无典范肠胃传染病及慢特质糖大便病高血压的两条线效用形态学。那么，糖类血浆和高血压操纵确实就不不可或缺了呢？这个关键因素问题要从两方面回答。 一方面，糖类血浆“达标”（或称达到理论化操纵要能）作为肝炎外亚科手术方案选择依据的地位确实被偏化了。糖类血浆近百年来已视作肝炎管理中亦会最平衡反不宜高血压长期操纵的不可或缺替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是高血压不可或缺的起点（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺乏PIO曾一度亦会利用替代起点顺利完成临床研究决断。随着大量肝炎肠胃度日研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生可作和GLP-1肽选择特质已有大量PIO的确实，且并没有发现糖类血浆或其他操纵举例来说对其存在显著影响。因此，迄今所采用的“基于两条线效用”的外亚科手术战略在循证药理学上相比基于糖类血浆的决断越来越为可信。如果从历史的眼光看待肝炎的受控举例来说，从无论如何的大便糖、和水高血压到现在的糖类血浆，其临床研究意义均具有阶段特质。这些替代起点的实用价值本身是药理学研究根据其与PIO的相关特质赋予的，而随着生命对药理学和生可作学认识的大大加深，这些替代举例来说将大大乘积，直到PIO可以直接特指导临床研究决断。临床研究护士和高血压不宜随时意识到2型肝炎的外亚科手术旨在是通过公共卫生并发症改善高血压的生活习惯数量级，加长高血压寿命长，高血压操纵本身仅仅是一种方式，而并非2型肝炎的外亚科手术旨在。 另一方面，PIO为简而言之的临床研究决断目前为止可以让糖类血浆退出历史舞台吗？答案仅仅仅仅确实定的。本短时间内引荐中亦会，仅仅选择到肠胃、脑血管、心肌梗死和消化道等替代起点，而并没有选择到肝炎的中枢神经系统危害、眼底危害、肝炎相关感染和肝炎的急特质并发症。这些肝炎并发症的防控并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO简而言之的确实，而在该短时间内引荐中亦会不会凸显。选择到肠胃传染病及慢特质糖大便病为肝炎最不可或缺的传染病负担来源，在根据该短时间内引荐开业或不开业SGLT-2衍生可作和GLP-1肽选择特质后，仍需检查糖类血浆和高血压操纵原因，并详见其他临床研究实践中手册确实开业其他降糖口服或激素。 5、其他施用需注意 短时间内引荐还介绍了其他实践中概要（practice issue）。例如，用作SGLT-2衍生可作时可选择多饮水，以避开口干和公共卫生脱水。根据美国的食品药品监督管理局（FDA）批准后规定，恩格列净不不宜用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高血压，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高血压。如高血压已有肾功能衰竭或已在接受透析则不不宜继续用作SGLT-2衍生可作。GLP-1肽选择特质不宜注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生可作和GLP-1肽选择特质单独用作均不引起低高血压，但如与其他存在低高血压效用的口服（如激素或磺脲类）联用时可能会亦会有低高血压效用。因此，在高血压达标或接近百达标的2型肝炎高血压中亦会开业两种口服之一，则不宜注意将有潜在低高血压效施用可作的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低强度的外亚科手术。 6、揭示 SGLT-2衍生可作和GLP-1肽选择特质可以有效降低2型肝炎高血压的肠胃传染病及慢特质糖大便病效用，但也存在潜在的效用和施用负担。临床研究护士不宜必要选择高血压的实际原因及理论上偏好，都由拟定符合高血压的个特质化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生可作和GLP-1肽选择特质外亚科手术2型肝炎的临床研究实践中手册》BMJ短时间内引荐为必先本亚科护士在临床研究实践中中亦会选取这两种口服缺少详见，并可作为医患病都由决断的辅助工具箱。

专家关的

李舍予，药理学博士，重庆大学特罗斯季亚涅齐该医院肿瘤人体内亚科客座教授，硕士学位博士生导师。泸州学术和技术带头人后备人选（第十三批），重庆大学特罗斯季亚涅齐该医院中亦会国循证药理学中亦会心循证评分与短时间内手册所长副主任/中亦会国MAGIC中亦会心执行副局长，中亦会华肝炎研究亦会肥胖与肝炎学组副委员长，泸州公共卫生药理研究亦会肿瘤人体内特质传染病防控该协亦会副主任副委员长，泸州药理研究亦会心身药理学专委亦会副委员长，泸州医师协亦会肿瘤人体内亚科医师该协亦会秘书，泸州医促亦会肿瘤及甲状旁腺传染病专委亦会常务副委员长，泸州医促亦会肝炎及人体内特质传染病专委亦会副委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文刊可作编委，《中亦会国本亚科药理学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中亦会英文刊可作审稿人。节目主持国家自然亚科学基金、泸州亚科技厅亚科研课题等多个亚科研项目，作为第一笔记或通讯笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外刊可作公开发表亚科学论文数十篇，曾作为临床研究主席牵头拟定国际肝炎临床研究实践中手册。

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编辑 | 张小龙